Příloha č. 3 k Vyhl č. 106/2001 Sb., ve znění Vyhl.č.422/2013

POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE 
NA ZOTAVOVACÍ AKCI A ŠKOLE V PŘÍRODĚ
Evidenční číslo posudku:………
1.	Identifikační údaje
Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího posudek:…………………………….

Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele:	……………………….. IČO: …………….…..

Jméno, popřípadě jména a příjmení posuzovaného dítěte…………………………………….

Datum narození posuzovaného dítěte : ……………………………………………
Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného 

dítěte:……………………………………………………..……………………………………

2.	Účel vydání posudku: ………………………………………….
3.	Posudkový závěr

A) Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci
	a) je zdravotně způsobilé*)
	b) není zdravotně způsobilé*)
	c) je zdravotně způsobilé s omezením*) **) …………………………
B) Posuzované dítě
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním: ANO          NE
b) je proti nákaze imunní (typ/druh):
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh):
d) je alergické na:
e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka):
--------------------------------
Poznámka:
*) Nehodící se škrtněte
**) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě.

4.	Poučení 
Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá, nebo zdravotně způsobilá s podmínkou.

5.	Oprávněná osoba

Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby……………………………………

Vztah k posuzovanému dítěti : 		…………………………………………………………….
					(zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun popř. další příbuzný dítěte): 

Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne……………………………………………………………                                                                        							                                           podpis oprávněné osoby

……………………….    					………………………………………….
datum vydání posudku					Jméno, příjmení a podpis lékaře,						                                        razítko poskytovatele zdravotních služeb 
Platnost posudku je dva roky ode dne vydání
(§ 9 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v platném znění)